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専門職向け申請書一覧

明石版 在宅医療・介護連携ルール Ver.1(地域総合支援センター)

01
全体シート
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02
連携シート一式
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03
明石市在宅医療・介護連携支援窓口リーフレット
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介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務一部委託に係る様式 (域総合支援センター)

01
給付関連書式 原紙
①請求書等(市内・県内)/(県外)
②介護予防支援 実績明細書
③介護予防支援 返戻・修正一覧表
④介護予防ケアマネジメント実績明細書
⑤介護予防ケアマネジメント返戻・修正一覧表
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02
給付関連書式 マニュアル(記入例)
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03
介護予防ケアマネジメント連絡票
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04
認定情報請求連絡票
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05
ケアプラン送付票
ダウンロード(excel)
06
被保険者証情報
ダウンロード(excel)
07
介護支援専門員確認票
ダウンロード(excel)
08
契約重要事項説明書
ダウンロード(word)
09
介護情報提供書・主治医報告書(東播磨圏域共通様式)
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10
主治医連絡票(東播磨圏域共通様式)
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11
課題整理総括表
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12
興味・関心チェックシート
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13
支援終了者宛ご案内
ダウンロード(word)

※要支援者の更新申請時に活用するアセスメントシート「ADLチェックシート」をご希望の方は、下記までメールを送信してください。
(地域総合支援センター qqnx2re0k@arrow.ocn.ne.jp

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